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前沿拓展：新冠核酸品牌排行榜
随着疫情管控措施的放开和人员流动的增加，越来越多的城市、乡村进入了新冠感染的上升期。除了社会面存在的广泛的感染“途径”，卫健委早在12月9日就要求“所有的医疗机构都要接诊核酸阳性的患者”，医疗机构、医护人员的感染风险增加很多。
如此种种，作为一名需要规范治疗、定期复查的肿瘤患者，感染患病风险也大大提高，尤其是对于免疫力水平较低的患者，感染几乎不可避免，患者身体虚弱，就更要早控制病情，避免加重。
火爆全网的小分子治疗药物
NCCN（美国国立综合癌症网络）指南中对肿瘤患者的新冠治疗给出了具体的方案。其中对轻中症患者一线推荐的Paxlovid近期已“火爆全网”。
Paxlovid是美国食品药品监督管理局FDA于2021年12月23日紧急授权使用（EUA）的第一个用于新冠治疗的口服药物。今年2月也火速获得了NMPA（中国药品监督管理局）的附条件进口许可。
Paxlovid（也被称为“帕克洛维”）包括两种药物成分，奈玛特韦（Nirmatrelvir）和利托那韦（Ritonavir）。奈玛特韦可以通过阻断新冠病毒Mpro蛋白酶的活性，破坏新冠病毒功能蛋白的产生，从而阻止病毒在体内复制，是主要的治疗药物；利托那韦是一种蛋白酶抑制剂，属于CYP3A4的强抑制剂，能够抑制CYP3A4介导的奈玛特韦在体内的分解，帮助前者在较高浓度下在体内保持更长时间的活性。
谁应该使用Paxlovid？
根据药品说明书[1]，可用于满足以下情况的患者的抗病毒治疗以降低重症、住院和死亡风险（以下五条必须同时满足）：
12岁以上、体重40公斤以上新冠测试阳性（包括抗原检测和核酸检测，但不包括血清检测）轻度和中度症状轻度症状：
新冠肺炎症状和体征（如发热、咳嗽、喉咙痛、莫名的不适、头痛、肌肉疼痛、恶心、呕吐、腹泻、味觉和嗅觉丧失）没有气短、呼吸困难或胸部影像学异常中度症状：
临床评估或影像学检查诊断患有下呼吸道疾病室内空气环境中氧饱和度（SpO2）≥94%有发展为重症的风险症状发生的5天以内谁有重症风险？
年龄是强的相关因素。据美国疾控中心CDC统计，大约81%的新冠死亡发生在65岁以上人群。与18-29岁人群相比，65岁以上人群的新冠死亡率高出60倍，75岁以上为140倍，而85岁以上人群则高出340倍！
根据CDC新的数据[2,3]，重症风险中的医疗风险包括且不限于：
超重和肥胖：肥胖是各类疾病风险中关联强的因素。慢性肾病慢性肝病，包括肝硬化、非酒精性脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝炎慢性肺病，包括中到重度哮喘、支气管扩张、支气管肺发育不良、慢阻肺、间质性肺炎、肺栓塞、肺动脉高压等心脏问题，包括心衰、冠心病、心肌炎、高血压痴呆等神经性疾病糖尿病其他医疗风险：
恶性肿瘤囊性纤维化免疫抑制状态或免疫系统功能低下精神性疾病（抑郁、精神分裂症谱系障碍等）缺乏运动器官或移植镰状细胞病或地中海贫血孕晚期及围产期吸烟中风或脑血管疾病成瘾性依赖结核残障风险因素越多，重症可能也更高。但只有1种风险因素存在时，也属于“高风险”人群。
根据我国的分级管理标准，重点人群规定为新冠病毒暴露风险高、传播风险大、抵抗力较低的人群，包括医务人员，移民、海关、市场监管系统一线人员，警察、保安、环卫工人、保洁员，交通运输从业人员、快递外卖人员、公共场所服务人员、水电煤气等工作人员，老年人（65岁以上）、慢性基础性疾病患者（与CDC表类似不再重复列举）、孕妇、儿童、伤残人士等人群。
其中更进一步分类，高风险的重点人群（红色人群）则包括：
65-80岁，基础疾病不稳定的人群80岁及以上，未全程接种疫苗的人群放化疗患者血液透析患者失能老人肿瘤患者都是重症风险人群吗？
不一定！肿瘤患者的风险也需要分别判断。从年龄、自身感染情况和健康状态区分，NCCN指南认为，轻中度症状但有以下情况的患者，有发展为重症的危险因素：
持续的中性粒细胞减少T细胞缺乏（淋巴细胞减少）或功能障碍血液系统恶性肿瘤肿瘤累及肺部合并其他常见的新冠高危因素，如：高龄、基础慢性疾病、肥胖、吸烟、抑郁等情绪障碍、痴呆、免疫功能低下、长期使用免疫抑制药物等是否可以预防性使用？
不可以！从作用机制可以看到，Paxlovid主要干扰病毒复制过程。因此在未感染阶段无法产生药物的针对性作用，因此没有预防能力。
另外，没有重症风险的康复期患者，在所在城市医疗资源可以满足需求时，适量储备对症药物即可。
需不需要扛一扛再使用？
不可以！新冠病毒在人体内的5天内处于病毒高速复制的时期，之后则速度减缓、体内病毒载量逐渐下降。Paxlovid的临床研究EPIC-HR显示，在出现症状3-5天内，Paxlovid能够有降低患者体内的病毒载量。因为新冠感染轻重常与病毒载量正相关，因此及时用药能够有改善症状、加速转阴、减少疾病进展，降低死亡率。
因此，有重症风险的肿瘤患者，如果出现轻、中度新冠症状且抗原或核酸阳性（排除其他病因），在确定没有药物相互作用且无用药禁忌时，应该及时使用治疗药物以降低住院、重症和死亡风险。
有些患者会追问5天之后再使用是否还有？从早期临床研究数据看，一方面病毒载量仍有一定差异（但统计学意义未得到定论）；另一方面如果病情仍在进展、病毒载量持续高，则可以由医师根据医疗需求试验性使用。
哪些肿瘤患者不可使用？
值得注意的是，两种药物都是药物代谢酶CYP3A4的底物，而利托那韦本身是细胞色素的强抑制剂，而多种常见病的治疗药物通过该机制代谢，因此可能存在药物-药物相互作用，需要调整相关用药剂量或停药。常见药物分类包括：
高血压药物冠心病药物糖尿病药物心率失常药物安眠药、抗癫痫药、抗抑郁药抗癌药，包括阿贝西利（乳腺癌）、阿法替尼、塞瑞替尼/色瑞替尼（NSCLC）、阿帕他胺/阿帕鲁胺（前列腺癌）、达沙替尼（白血病）、恩考芬尼/康奈非尼（黑色素瘤）、伊布替尼/依鲁替尼（淋巴瘤）、艾伏尼布（胆管癌）、奈拉替尼/来那替尼（乳腺癌）、尼洛替尼（白血病）、维奈克拉（白血病）、长春碱（化疗）、长春新碱（化疗）、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、依维莫司）等[4]。* 肿瘤患者如果同时服用抗癌药物会影响药物浓度，需要，确定是否需要停药或者调整剂量。
此外，有严重肝功能损伤（(Child-Pugh C级）患者不可使用；肾脏功能异常（肾小球滤过率eGFR）的患者需要减量或不可使用。
如果患者有以上基础疾病或使用相关药物，必须在就医时告知医生相关病情和药物使用情况，以免发生危险。
用药注意事项
用药前应完善实验室检查并核实近1年医疗记录以排除肝脏、肾脏问题。
用药前应仔细核对患者当前的全部用药是否与Paxlovid存在药物-药物相互作用。
重症风险不等于重症症状！已出现重症症状的患者，包括呼吸困难等情况时，应及时进行医疗评估和干预，不可使用本药物。
需确认对药物的任何成分没有已知的严重过敏反应。
Paxlovid的副作用相对轻微，临床常见副作用包括味觉改变、腹泻、血压升高、肌肉疼痛。严重副作用为肝脏毒性。
根据目前的数据，CDC 提示在初步康复后2至8天内可能出现新冠病毒的“反弹”。EPIC-HR进行的拓展分析认为病毒载量反弹情况与未使用治疗药物的对照组相似[5]。根据患者情况可以进行第二轮治疗。此外，也有研究认为新冠病毒毒株可能对奈玛特韦出现抗药性[6]。
如何能买到Paxlovid？
实体医疗机构。目前北京等城市已经可以通过医疗机构就诊开出Paxlovid，且公立医院支持按照医保甲类支付。
社区卫生服务中心。日前少数城市已试点在社区卫生服务中心部署小分子治疗药物，以满足（且于满足）社区内红色高危人群的早期干预需求。
互联网购药平台。Paxlovid是处方药，需要根据医院的诊断去医院这类正规渠道购买，通过互联网渠道购买需谨慎。
其他建议
预防大于一切。
肿瘤患者是接种疫苗的优先人群，如果所在的城市感染率还不高，应尽快接种疫苗和加强针。除此之外，仍需注意避免聚集、戴口罩和勤洗手。
免疫力很重要。
规律作息、均衡营养、适量运动、改善生活方式、调节心态，对于保持良好的免疫力关键。如果肿瘤患者有需要，可以咨询医师是否需要使用胸腺肽等药物。
做好监测和对症治疗准备。
包括为老人准备血氧仪（有需求且有条件的患者还可以考虑准备氧气袋【请注意保存，谨防火灾风险】），有过使用经验的退热药物，对症治疗药物等。
积极与社区及社区卫生中心联系。
新冠病毒红色重点人群是卫健委规定提供三级服务的人群，包括提供健康咨询、健康检测、抗原检测，对有症状的人群提供健康检测设备、提供转诊协助、急诊就诊服务，甚至优先提供新冠治疗药物。因此肿瘤患者应积极与社区联系，完成重点人群的登记，便于社区卫生中心制定管理方案、备足药品，对患者提供及时的协助。
不随便去医院但不能耽误就医。
存在：
1）呼吸困难、气促等症状；
2）血氧饱和度低于90%；
3）血压超标（包括过低或过高）30%；
4）经药物治疗后体温高于38.5度超过3天。
出现以上任何一情况，都应及时转诊就医，早期干预。
写在后
Paxlovid虽然是新冠治疗药物，但与大部分其他对症的药物不同，属于处方药物，即使在美国也仅获得“授权使用”而非“批准”，因此不要自行判断用药，一定要遵医嘱使用。
肿瘤患者如果存在用药疑问和需求，也可拨打我们的咨询电话，请为您答疑解惑！
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参考文献
[1] Fact Sheet for Healthcare Providers: Emergency Use Authorization for Paxlovid, FDA.
[2]https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html
[3]https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care /underlyingconditions.html
[4] Paxlovid Patient Eligibility Screening Checklist Tool for Prescribers, FDA.
[5] Anderson AS, Caubel P, Rusnak JM; EPIC-HR Trial Investigators. Nirmatrelvir-Ritonavir and Viral Load Rebound in Covid-19. N Engl J Med. 2022 Sep 15;387(11):1047-1049.
[6] Iketani S, Mohri H, Culbertson B, Hong SJ, Duan Y, Luck MI, Annavajhala MK, Guo Y, Sheng Z, Uhlemann AC, Goff SP, Sabo Y, Yang H, Chavez A, Ho DD. Multiple pathways for SARS-CoV-2 resistance to nirmatrelvir. Nature. 2022 Nov 9.